در زمان بقراط، آسیب شناسی نیز برگرفته و ملهم از فلسفه ی موجود بود. در مدارس یونان چنین تدریس میشد که چهار عنصر اصلی وجود دارد:
آب، باد، خاک و آتش که پدید آورنده چهار خاصیت اصلی هستند: رطوبت، سردی، خشکی و گرمی. در فیزیولوژی این عناصر و خواص چهارگانه به صورت اخلاط چهارگانه توصیف می شدند که عبارت بودند از: خون، بلغم، سودا و صفرا. سلامت انسان ناشی از ترکیب درست و متعادل این اخلاط در بدن فرض میشد و بیماری نیز نتیجه ی بهم خوردن این تعادل بود. هر اختلاطی نیز از سه مرحله میگذشت: 1- مرحله خامی: وقتی که عدم تعادل رخ میداد. 2- مرحله پختگی: وقتی که بدن آماده میشد اخلاط نامناسب را بیرون بریزد. 3- مرحله بحران: وقتی که این فرآیند اتفاق میافتاد. همچنین 7 حالت مرضی نیز وجود داشت که مایعات از مغز به چشم میریختند. یکی از این اخلاط به بینی میریخت و دو تای دیگر چشم را تحت تأثیر قرار میدادند. که یکی از اینها باعث ترشحات چشمی میشد و دیگری بدون ترشح، موجب کاهش دید میگشت.
نمایی از تصور گذشتگان در مورد انسان بر مبنای اخلاط چهارگانه
علی رغم این توضیحات غیر علمی و خیالی، مدارس بقراطی برخی مشاهدات دقیق و علمی نیز داشتند. آنان نه التهاب چشم را میشناختند، بلکه بدون هیچگونه دانشی را از آناتومی از وضعیتهایی مثل شالازیون، ناخنک، اکتروپیون، انتروپیون، تریکیازیس، نیستاگموس و لوچی نیز کم و بیش آگاه بودند. با این حال چیزی در مورد جزئیات بالینی این بیماری نمیدانستند. آنان حتی کوری به دنبال خونریزی را تشخیص داده بودند (کوری ناشی از آتروفی اپتیک به دنبال متروراژی و هماتمز).
در دوران شکوفایی مدارس اسکندریه، چشم پزشکی به موفقیت های زیادی در زمینه تشخیص بیماریها دست یافت. این موفقیتها در نوشته های سلسوس )selsus) تشریح شده است. در این دوره التهاب ملتحمه خشک و مرطوب از هم تشخیص داده میشد (افتالمی در مقابل گرزوفتالمی) در ضمن آنان تراخم را نیز می شناختند و آن را aspritudo می نامیدند. واژه تراخم Trachoma سه قرن پیش توسط Sverus ابداع شد. برخی دیگر از بیماری های خارج چشمی مثل پرپتوز و لوگافتالموس نیز در این دوران توصیف شدند. آسیب شناسی گالن (Galen) بسیار برجسته و مورد توجه بود اما پیشرفت کمی داشت. این آسیب شناسی طبقه بندی شد و بیماری های چشمی در سه گروه کلی قرار گرفت: 1) آنهایی که ناشی از اشکال در جسم شفاف (عدسی) بودند که بخش اصلی بینایی در نظر گرفته میشد. 2) بیماری هایی که ناشی از اختلال در مغز و اعصاب بینایی بودند. این اختلالات باعث میشد فرآیند انتقال روح بینایی از مغز به اندام اصلی بینایی یعنی عدسی با اشکال مواجه شود. 3) آنهایی که ناشی از اشکال در سایر قسمتهای چشم بودند.
نقاشی از Robert fludd (1637-1574)، که اخلاط چهارگانه و خواص آنها را در رابطه با آناتومی بدن انسان نشان می¬دهد.
مثال بیماریهای گروه اول (عدسی) آب سیاه بود چرا که بعد از خشک کردن عدسی رنگ آن مایل به سبز میشد. این بیماری از آنجا که بخش اصلی بینایی را درگیر میکرد، غیرقابل درمان فرض میشد. مثال گروه دوم بیماریها (مغز و اعصاب بینایی) آب مروارید بود که در آن اخلاط فاسد شده، روی عدسی ته نشین میشدند. (بنابراین خود عدسی مشکل نداشت). در گروه سوم نیز بیماری هایی بودند که مردمک با فاصله بین مردم و عدسی را تحت تأثیر قرار میدادند که در آنها apueous یا pneuma ایراد داشت.
در قرون بعدی این چارچوب فکری به یک تعصب علمی بدل شد. دانشمندان روم شرقی نتوانستند چیز زیادی به آن اضافه کنند. مسلمانان نیز مفاهیم التهاب چشمی (افتالمی) و اخلاط چهارگانه را پذیرفتند و بیماریها را با آن توجیه میکردند. با این حال پزشکان مسلمان مشاهدات بسیار ارزشمندی نیز داشتند. رازی واکنش مردمک به نور را کشف کرد و شمس الدین وضعیتی به نام “سردرد مردمکی” را توصیف کرد که احتمالاً اولین توضیف علمی از گلوکوم در تاریخ است. پانوس نیز اولین بار در نوشته های دانشمندان مسلمان توضیف شد. کارهای دانشمندان در این دوره ها غالباً حاشیهنویسی بر کتابهای معروف و اصلی بود و نیز حاشیه نویسی بر این حاشیه ها، این وضعیت کسالت بار حتی تا بعد از رنسانس نیز ادامه پیدا کرد. در این اثناء چیز زیادی به علم چشم پزشکی اضافه نشد، تنها برخی از تعاریف کاملتر شدند. براساس نظریه اخلاط چهارگانه، کوری به دو گروه تقسیم میشد؛ آب سیاه (gutta serena) و آب مروارید (Gutta opaque) در دومی اخلاط مرضی باعث کدر شدن مردمک میشدند اما در اولی چنین وضعیتی موجود نبود. عبارات gutta serena و suffusio nigra بعضی مواقع در معانی متضاد هم به کار برده می شدند. اما غالباً به عنوان مترادف و برای توصیف آب سیاه بکار میرفتند. گلوکوم را کوری مردمک سبز هم می نامیدند. در واقع هیچگونه درکی از سازکارهای زمینه ای این بیماریها وجود نداشت.
وضعیت¬های سلامتی انسان برحسب تعادل اخلاط چهارگانه 1- دموی (مربوط به خون با باد) خوشحال و سر کیف/. به عقیده گالن این حالت متعادل¬ترین حالت اخلاط چهارگانه بوده است. 2- صفراوی (مربوط به صفرا، آتش). سودایی مزاج، عصبانی. 3- سودابی (مربوط به سودا، خاک). مالیخولیایی، افسرده. همچنین همراه با حالت تفکر و درون¬گرایی. 4- بلغمی (مربوط به آب، بلغم)، خونسرد و بی¬رگ، بی¬احساس و بی¬تفاوت.
در قرن 17 پایه های نظری چشم پزشکی گالن فروریخت اما چشم پزشکی بالینی چه در عمل و چه در تدریس نتوانست خود را کاملاً از این چارچوب های فکری خلاص کند. در این دوران آناتومی، فیزیولوژی و اپتیک جدید به آهستگی گسترش یافت و در قرن بعد برخی دانشمندان فرانسوی مفاهیم بالینی جدید را استنتاج کردند. آغاز این فصل جدید کشف محل اصلی آب مروارید بود. بدین ترتیب دیدگاه جدیدی در مورد ماهیت گلوکوم نیز شکل گرفت.
در این دوران توصیف صرفاً تشریحی و آناتومیک بیماری ها که روش گالن بود (مثلاً ناخنک و هیپوپیون) به سمت توصیف بیماریها بر اساس علت شناسی تغییر مسیر داد. مکاتب پزشکی براساس قوانین فیزیک دیگر تأثیر پررنگی بر چشم پزشکی نداشتند. اما در عوض در مدارس شیمی-پزشکی اینگونه تدریس میشد که بیماریهای چشمی ناشی از آشفتگی شیمیایی در بدن یا حساسیت (diatheses) هستند. بنابراین مفاهیمی مثل بیماری چشمی نزلهای[1]، روماتیسمی، آرتریتی، خنازیزی[2]، نقرسی و سرطانی بوجود آمد. اگرچه این روند باعث شد مشاهدات بالینی بیشتری صورت پذیرد و مواردی مثل بیماری چشمی ناشی از سوزاک تشخیص داده شود اما در نهایت، مجموعهای از توصیفات خیالی از بیماریها حاصل شد که مبتنی بر واقعیت نبود. این روند با چاپ کتاب Beer در ابتدای قرن بعد به اوج خود رسید.
در قرن 18 پیشگامان چشم پزشکی نوین در فرانسه ظهور کردند. سیر این پیشرفت با چاپ کتاب “Essay on the morbid Anatomy of the human Eye” توسط Wardrop برای توصیف بیماریها از بیان نظریه پردازیهای رایج خودداری کرد و مانند بقراط تنها روی مشاهدات و واقعیات تأکید نمود. از آنجا که مشاهدات وی پیش از اختراع میکروسکوپ دو عدسی بود، توصیف وی از بیماریها بیشتر مبتنی بر مشخصات تشریحی (آناتومیک) بود و شامل اختلالاتی مثل التهاب قرنیه، عنبیه، مشمیه و چیزهایی شبیه این بود. واژهی کراتیت از ابداعات وی به شمار میرود. قبل از او، Schmidt در سال 1801 واژهی آیریت را بکار برده بود. کتاب Wardrop در فرانسه بیشتر مورد توجه قرار گرفت تا کشور خودش انگلستان، چرا که چشم پزشکی انگلستان به شدت تحت تأثیر Beer بود. به خصوص که در سال 1830 کتاب کلاسیک Mackenzi منتشر شده بود که باعث ترویج و تثبیت مکت Beer و دیگر نویسندگان آلمانی در انگلستان بود.
در سال 1836 Schindler بطور کامل انواع کراتیت از جمله کراتیت بینابینی را شرح داد. لغت سیکلیت در سال 1844 (توسط tavignot) معرفی شد. البته واژه های عجیبی مثل aquo-capsulitis و cristaelino-capsulitis نیز پدیدار شدند و مدت زمانی هم مورد استفاده قرار گرفتند. آنچه که از این تحولات حاصل شد این بود که بیماریهای داخل چشمی هویتهای مستقل پیدا کردند و این فرض که همه این بیماری تظاهرات یک بیماری واحد هستند به تاریخ پیوست.
در این دوران مشاهدات خوبی از بیماریهای چشمی انجام شد. Chevalier Taylor کرائوکونوس را توصیف کرد. Beer اشتباه Scarpa را مبنی بر این که پانوس و ناخنک یک بیماری واحد هستند، اصلاح .رد و چند سال بعد (1830)، Fabini به این واقعیت توجه کرد که پانوس غالباً پس از تراخم ایجاد میشود. رابطهای بین نفریت و کوری نیز مورد توجه گرفت هر چند سالها بعد Bright بطور کلاسیک آن را توضیح داد.
با معرفی افتالموسکوپ، به طور اتفاقی ماهیت گلوکوم کشف شد. گلوکوم تنها بازمانده بیماریهایی بود که افتالمی داخلی خوانده میشدند. با این حال واژه هایی مثل رتینیت کلیوی به مشابه سنگ یادبودی از مفهوم قدیمی افتالمی، برای ضایعات واضحاً غیرالتهابی همچنان بکار برده میشدند. البته رشد باکتریشناسی باعث شد بسیاری از علتشناسیهای عجیب و غریب به فراموشی سپرده شود و ماهیت گنورهای بیماریهایی همچون افتالمینوزادان مشخص شود. این بیماری را Ware در سال 1795 توصیف کرد و ماهیت آمیزشی آن را روشن نمود پیش از این علتهای مختلفی برای این بیماری پیشنهاد شده بود. از جمله تماس با ترشحات لکوره، فشار روی سر نوزاد، و اثر آب غسل تعمید حتی طبق نظر Mackenzie این بیماری ناشی از تماس پشم نوزاد با صابونی بود که برای شستن نوزاد استفاده میشد.
[1] Catarrhal
[2] Serofulous
****این نوشته پیش از این در مجله پرتو بصیر با ترجمه دکتر فرساد نوری زاده منتشر شده است.